心绞痛
概念→冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血缺氧综合征
典型表现→阵发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区及左上肢
最常见病因→冠状动脉粥样硬化
诱因→任何引起冠脉病变导致供血不足/心肌需氧量增加
危害→可能发展为急性心肌梗死
【病理生理机制】
冠状血管病变→心肌需氧与供氧间平衡失调→心肌暂时性缺血缺氧→无氧代谢产物［乳酸、丙酮酸、组胺、缓激肽、K 等］在心肌细胞内聚集→刺激心肌传入神经末梢至中枢后引发疼痛
［决定心肌耗氧量的主要因素①②③→与心肌耗氧量成正比］
①心室壁张力→与心室腔内压力（＝收缩期动脉血压）及心室容积成正比
②每分射血时间＝每搏射血时间x心率
当心肌处于射血期时，心室壁张力最大
③心肌收缩力
［心肌的血/氧供给→来自冠脉循环→与①②③④等因素有关］
①冠脉血流量
②冠脉灌注压
③侧支循环
④心舒张期长短
冠脉循环→由冠状动脉、毛细血管、静脉组成
心外膜下→输送血管→调节冠脉流量
心内膜下→易受心脏收缩挤压，缺血缺氧〔心绞痛发作时，心内膜下区域缺血最为严重〕
心室内压增加，特别是左室舒张末期压力（LVEDP）增加时，缺血/氧加重
【心绞痛分型】根据WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”
①劳累性心绞痛
［病理基础］冠状动脉粥样硬化→导致管腔狭窄，加之心肌耗氧量增加
［特点］有明显诱因→劳累、情绪波动、运动等增加心肌耗氧量的因素所诱发
休息或舌下含服硝酸甘油可缓解
［病情及转归分型］稳定型心绞痛（普通型心绞痛）、初发型心绞痛、恶化型心绞痛
②自发性心绞痛
［病理基础］冠状动脉痉挛
［特点］多无明显诱因（与心肌需氧量无明显关系），多发于安静状态
与劳累性心绞痛相比→疼痛持续时间一般↑、程度↑、且不易为硝酸甘油所缓解
［分型］卧位型心绞痛（休息时心绞痛）、变异型心绞痛（为冠脉痉挛所诱发）、中间综合征（冠状动脉功能不全）、梗死后心绞痛
③混合性心绞痛
劳累型心绞痛和自发型心绞痛混合出现
冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损
［心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生］
①②除了稳定型心绞痛统称为不稳定心绞痛
③可发为急性心肌梗死
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抗心绞痛药
①降低心肌耗氧
②改善心肌供氧
常用药物
①硝酸酯类→硝酸甘油；硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、戊四硝酯
②β-R阻断药→普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔→最常用
③钙拮抗剂→硝苯地平、维拉帕米、地尔硫?
此外抗血小板药、抗血栓药、肾素血管紧张素抑制药也有助于心绞痛的治疗
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第一节硝酸酯类
【ADME】
①口服时→肝脏首过消除显著，F为8％
②宜舌下含服，F为80％
③皮肤吸收良好，2％硝酸甘油软膏
在肝脏代谢→经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶转化→变成二硝酸酯/单硝酸酯→与葡萄醛酸结合，经肾脏排出
代谢产物二硝酸酯具有较弱的舒张血管作用
【药理作用】
基本作用→直接松弛各种平滑肌，尤其是血管平滑肌。硝酸甘油能引起显著的静脉舒张，同时中心静脉压下降
1.扩张血管，降低心肌耗氧量
①［扩张静脉血管，降低左心室前负荷］
小剂量→选择性扩张静脉→增加静脉容量，血液储存于静脉系统→回心血量↓→心脏前负荷↓→心室容积↓、内压↓→心室壁张力↓，射血间期缩短→心肌耗氧量↓
②［舒张动脉血管，降低左心室后负荷］
大剂量→扩张动脉，尤其是较大的动脉→心脏射血阻抗↓→后负荷↓→左室内压↓→心室壁张力↓→心肌耗氧量↓
?但血管舒张同时血压下降，可反射性兴奋心脏导致心率加快，心肌收缩力加强，心绞痛加重，因此，硝酸甘油需合理控制。
2.改善心肌血液分布，增加缺血区供血
〔心外膜〕①选择性扩张冠状动脉，促进侧支循环，增加缺血区供血
［机理］冠脉自身调节→心肌缺血区阻力血管因缺血缺氧处于被动扩张状态→冠状血管灌注压差增大→缺血区阻力低于非缺血区→硝酸甘油扩张缺血区较大输送血管〔有利于血液向缺血区流动，增加缺血区血液供应〕、硝酸甘油扩张非缺血区输送血管/促进侧支生成或开放已有的侧支循环〔有利于血液经侧支更多地分流到缺血区，改善缺血区的缺血状态〕
〔心内膜〕②降低左室充盈压，增加心内膜下供血
?硝酸甘油扩张外周A、V→前后负荷↓→心室内压↓→心室壁张力↓→心内膜下血管压力↓→心内膜下区域血液供应↑
?冠状血管灌注压差增大，有利于血液由心外膜流向缺血区的心内膜
3.促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤
硝酸甘油释放NO〔扩血管〕
①促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽生成与释放→直接保护心肌细胞
②促进内源性扩血管物质的合成与释放
③抑制血小板凝聚，抗血栓形成
【作用机制】
硝酸甘油在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶催化释放出NO（血管内皮衍生舒张因子，EDRF）→可激活可溶性鸟苷酸环化酶→血管平滑肌内cGMP的合成↑、cGMP激活蛋白激酶G，细胞内Ca2 释放和外Ca2 ↓→细胞内Ca2 浓度↓→肌球蛋白轻链去磷酸化→阻止肌球蛋白与肌动蛋白相互作用→引起血管平滑肌舒张 本章未完，请点击下一页继续阅读！ 第1页/共2页
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